ÎN ER pentru o durere de cap: ar putea fi un accident vascular cerebral?

MIERCURI 24 septembrie 2013 - Uneori o durere de cap este doar o durere de cap, dar uneori este un semn că aveți un tip de accident vascular cerebral numit hemoragie subarahnoidă (SAH). Ce se întâmplă atunci când medicii camerei de urgență nu recunosc această posibilitate?

Un număr mare de cazuri de accident vascular cerebral greșit diagnosticat apar în fiecare an, în special pentru accident vascular cerebral cauzat de hemoragie, în care 20% dintre cazuri pot merge nediagnosticate. Hemoragia subarahnoidă (SAH) este un tip de accident vascular cerebral cu cea mai mare rată de subdiagnosticare.

Diagnosticul precoce al accidentului vascular cerebral este esențial pentru rezultatele favorabile, deoarece există tratamente eficiente care pot reduce leziunile cerebrale și pot preveni dizabilitatea sau decesul. Multe cazuri de accident vascular cerebral au avut loc în camera de urgență (ER) - locul cel mai frecvent în care pacienții cu accident vascular cerebral acută primesc inițial îngrijire.

Durerea de cap și diabetul zaharat

Diagnosticul unui SAH este deosebit de problematic atunci când pacientul are o durere acută ci un examen neurologic normal. Acest tip de prezentare reprezintă aproximativ jumătate din cazurile de SAH.

Standardul actual de îngrijire pentru evaluarea unei hemoragii subarahnoidice necesită o scanare CT craniană pentru pacienții cu debut brusc de dureri de cap severe. Pentru acei pacienți care au un diagnostic neconcludent prin scanarea CT, se efectuează o puncție lombară diagnostică (LP sau "robinet spinal"). Această procedură în două etape (denumită în continuare "CT-LP") poate detecta aproape toate cazurile SAH dacă este făcută corect.

Provocarea este că aceste proceduri nu sunt întotdeauna efectuate și uneori sunt executate incorect. Foarte important, robinetul vertebral poate fi, de asemenea, dureros și poate duce la o durere de cap mai rea decât durerea de cap cu care a venit pacientul.

Rezultatul? Aproximativ 6% din toate cazurile de SAH sunt pierdute în ER.

Reguli noi pentru detectarea accidentului vascular cerebral de la dureri de cap

Avem nevoie de o soluție pentru ER ocupate pentru a reduce numărul acestor diagnostice de accident vascular cerebral. Jeffrey Perry, MD si colegii sai de la Ottawa Hospital Research Institute din Canada au proiectat si implementat un studiu publicat astazi in revista JAMA. Scopul lor a fost de a rafina trei reguli clinice de decizie pentru diagnosticarea unui SAH la pacientii care prezinta o durere de cap care a atins varful in termen de o ora si care au fost alertati si pe deplin orientate atunci cand au ajuns la ER

Noul studiu este o perspectiva, centru de studiu de cohorta de 2.131 de persoane cu dureri de cap acuta, care a venit la un ER-based pe baza de universitate. Pacienții nu numai că trebuie să fie pe deplin atenți și orientați atunci când au ajuns la ER, nu au putut suferi un rănit la cap în primele șapte zile, iar apariția durerii de cap nu a putut depăși 14 zile. Pacienții au fost neeligibili dacă au prezentat antecedente de dureri de cap recurente sau similare sau au fost transferați la spital cu un SAH confirmat, printre alte excluderi. Doctorii de urgență au completat formularele pentru 19 variabile clinice după examinarea pacienților.

În acest nou studiu SAH a fost definit prin trei criterii:

• Scanarea CT arată sângerare în regiunea subarahnoidă
• Xanthochromia (o decolorare gălbuie) în Lipsa celulelor rosii din tubul final al lichidului cefalorahidian
• Aproximativ 83 la suta dintre pacientii inrolati au suferit scanari CT, dar numai 39 la suta au avut un robinet vertebral. Pacienții au fost urmăriți prin telefon la o lună și șase luni pentru a determina că au avut o hemoragie subarahnoidă după vizita ER. Pacientii au fost, de asemenea, inclusi daca au avut repetat de admitere pentru un SAH sau inregistrari coronari indicat un SAH. Orice pacient pozitiv pentru hemoragie subarahnoidă ulterioară a fost clasificat ca un SAH cu cazuri inițiale de apariție.

Cel mai bun model nou creat în studiu (numit regulă SAH Ottawa) a identificat 100% din cele 132 de cazuri SAH. Este important faptul că acest model nu a dat afirmații false că un pacient a fost "normal" când el sau ea a avut cu adevărat un SAH, nu au existat cazuri pierdute. Ceea ce este diferit în ceea ce privește noua regulă a lui Ottawa SAH, arătată mai jos, este includerea durerii de cap "tunete" și a "criteriilor de flexie la nivelul gâtului limitate la examinare". Modelul a inclus, de asemenea, toate cele patru variabile clinice pentru una dintre regulile testate: vârsta mai mare de 40 de ani, dureri sau rigiditate la nivelul gâtului, martor la pierderea conștienței și apariția de cefalee în timpul efortului.

Detaliile privind hemoragia subarahnoidiană Ottawa (SAH)

Pentru pacienții cu vârstă mai mare de 15 ani, cu dureri de cap noi, severe, nontraumatice (fără vătămări corporale), atingând intensitatea maximă în decurs de o oră

• Nu
• neurologice, anevrisme anterioare, SAH, tumori cerebrale sau antecedente de dureri de cap recurente (trei sau mai multe episoade pe parcursul a 6 luni sau mai mult) Investigați dacă sunt prezente una sau mai multe dintre aceste variabile cu risc ridicat:

Mai mare de 40 de ani

1. Durere sau rigiditate la nivelul gâtului
2. Pierderea conștienței martor
3. Debutul cervical în timpul efortului
4. Cefaleea dureroasă
5. Noua regulă în diagnosticarea accidentului vascular cerebral
6. Nu numai că ar putea ajuta medicii ER să corecteze corect toate cazurile de SAH, regula rafinată a lui Ottawa SAH ar putea reduce numărul scanezelor CT și de la spini și nu găsesc încă 100% . Dacă nu se efectuează corect, robinetele spontane pot duce la o constatare falsă pozitivă - adică, sângele din procedura însăși ar putea introduce o eroare în rezultat, ceea ce ar putea duce la proceduri mai inutile (de exemplu, angiografia ulterioară a vaselor în creierul.

De fapt, autorii au estimat că utilizarea regulii Ottawa SAH ar duce în continuare la 86% dintre pacienții supuși testelor de diagnosticare. Linia de jos este că regula de securitate a lui Ottawa probabil nu va înlocui utilizarea scanării CT, dar regula ar putea oferi o alternativă în setările în care CT-LP nu poate fi aplicat cu ușurință.

Va fi soluția pentru ER ocupat, și poate fi pusă în aplicare în practica clinică?

Este puțin probabil să se schimbe practica clinică în acest moment. Este o zonă de practică clinică foarte dificilă, dată fiind gravitatea hemoragiei subarahnoide. În general, o regulă trebuie să fie foarte precisă în ceea ce privește detectarea cazurilor adevărate (adică trebuie să fie un test sensibil, care este regula lui Ottawa SAH), dar testul pe care regula îl înlocuiește trebuie să fie ineficient, riscant sau greoi. În cazul hemoragiei subarahnoidice, CT nu este una dintre acestea. In plus, revizuit Ottawa SAH inca mai cere medicilor sa aiba bune abilitati de diagnostic pentru a determina ca prezentarea pacientului indeplineste toate criteriile de incluziune originale. Iar medicii trebuie să aibă grijă să folosească regulile de siguranță ale Ottawa la pacienții care întrunesc criteriile de includere și excludere a studiului.

Ce puteți face dacă aveți o durere de cap bruscă la începutul

Ce este important pentru pacienți și familia lor

Pacientii cu debut brusc (secunde pana la minute), dureri de cap care au varfuri in intensitate (deseori descrise ca fiind "cea mai grava durere de cap a vietii pacientului") ar trebui sa tina cont de momentul inceperea durerii de cap si sa sune imediat 911 Există protocoale și tratamente eficiente care pot limita leziunile de la un SAH, dacă sunt implementate mai devreme.

După cum afirmă Asociația americană de stroke, accidentul este atât tratabil, cât și beatabil.

Donna K. Arnett, Ph.D. Profesor si presedinte, Epidemiologie, Universitatea din Alabama la Birmingham si presedintele imediata trecut al American Heart Association