Când trebuie să încep tratamentul? Cât timp trebuie să mă uit și să aștept? Aceste întrebări sunt frecvente pentru persoanele care trăiesc cu CLL. Dr. Steven Coutre, cercetător științific la Universitatea Stanford, se alătură programului nostru pentru a explica modul în care testele îmbunătățite și tratamentele combinate promițătoare pot schimba abordarea tratamentului de primă linie.
Acest program HealthTalk este susținut printr-un grant educațional nelimitat de la Berlex.
Anunțator:
Bun venit la acest program HealthLalk CLL. Sprijinul pentru acest program este oferit printr-un grant educațional nerestricționat de la Berlex. Le mulțumim pentru angajamentul lor față de educația pacientului. Înainte de a începe, vă reamintim că opiniile exprimate în acest program sunt doar opiniile oaspeților noștri. Nu sunt neapărat punctele de vedere ale HealthTalk, sponsorul nostru sau orice altă organizație externă. Ca întotdeauna, vă rugăm să vă adresați medicului dumneavoastră pentru sfatul medical cel mai potrivit pentru dvs.
Andrew Schorr:
Bună ziua și bun venit. Eu sunt Andrew Schorr. Timp de mulți ani, medicii au angajat o abordare watch-and-wait pentru a trata stadiul incipient CLL. Știu când am fost diagnosticat pentru prima oară cu CLL cu mai mult de 10 ani în urmă M-am confruntat cu multe decizii în timp ce am vorbit cu medicul meu. Când trebuie să înceapă tratamentul și ar trebui ca această decizie să fie cântărită cu ce tratament este disponibil și cât timp ar putea fi eficient? Vrem să începem un ceas? În acest caz, discuția noastră se referea la un singur agent fludarabină sau fludarabină și în principiu era disponibil la acel moment în afara unui studiu clinic.
Cu noi astăzi în acest program, vom învăța dacă, și-așteaptă continuă să fie cea mai bună abordare a tratamentului de primă linie, iar oaspetele nostru este un expert CLL, Dr. Steven Coutre. Dr. Coutre este profesor asociat de medicină în domeniul hematologiei la Școala de Medicină a Universității Stanford din Palo Alto, California. Dr. Coutre, mulțumesc că ai fost pe HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Mulțumesc că m-ați invitat.
Andrew:
Dr. Coutre, când cineva este suspectat că are CLL, care sunt testele? Ce cauți?
Dr. Coutre:
Ei bine, acest lucru apare adesea în cineva care nu are neapărat nici un simptom. Ei au făcut sânge de lucru din alt motiv, probabil un fizic anual, iar medicul lor observă că numărul lor de celule albe din sânge este ridicat, majoritatea celulelor albe numite limfocite. Deci, acesta este adesea primul pas spre stabilirea acestui diagnostic. Și, deși este o leucemie, ceea ce înseamnă că implică măduva osoasă, nu este necesar să facem un examen de măduvă osoasă pentru a stabili diagnosticul. Deci, trimiteți un eșantion de sânge pentru un test numit citometru de flux și are într-adevăr un set caracteristic de markeri pe care îl puteți detecta care stabilește cu adevărat diagnosticul.
Andrew:
Care sunt unele dintre aceste markere?
Dr. Coutre:
Ei bine, demonstrați că celulele sunt numite celule B mai degrabă decât limfocitele T și au un alt marker numit CD5 pe suprafața lor, care nu este prezent pe celula normală B.
Andrew:
Și înțelegerea mea despre CLL este că trupurile noastre, în măduva osoasă, produc prea multe celule albe, celulele B în acest caz, dacă este o leucemie limfocitară cronică de celule B. Dar ele nu sunt celule eficiente sau nu sunt mature. Deci, acestea arată diferit sub microscop? Coutre:
Nu neapărat. Pot să pară limfocite regulate. Uneori sunt ceva mai mari. Dar diagnosticat, nu se poate privi la acea celulă și spune că este cu siguranță o celulă CLL. Dar, din fericire, testarea pe care am menționat-o foarte ușor demonstrează că acestea nu sunt celule B normale.
Andrew:
Deci, faceți flow cytometry. Acum, pe masura ce acest lucru a progresat, am facut schimbari in tipul de citometru de flux pe care il puteti face pentru a spune mai mult decat doar, este B-cell CLL, dar este un subtip de CLL?
Dr. Coutre:
Nu am fost nevoiți să subtipăm cu adevărat boala spre deosebire, de exemplu, de unele dintre limfoamele. Dar avem teste suplimentare pe care le putem face pentru a oferi mai multă informație pacienților în ceea ce privește prognoza.
Andrew:
Spuneți-ne despre aceste teste. Un termen despre care am vorbit despre programele și pacienții noștri știu, deși nu suntem întotdeauna clari despre ceea ce este, este, de exemplu, testul FISH [fluorescența in situ hibridizare]. Coutre:
Să facem un pas înapoi și să vorbim despre factorii noștri de prognostic tradițional. Asta are de-a face cu sistemul nostru de staționare. Deci probabil știți de la multe tipuri de cancer că această etapă poate fi foarte importantă, atât pentru alegerea tratamentului, cât și pentru prognoză.
Cu CLL, avem un sistem foarte simplu de stadializare care se bazează pe numărul dumneavoastră de sânge, examenul fizic, au ganglioni limfatici măritați, de exemplu, sau splină mărită. Și folosim aceste informații pentru a clasifica persoanele de la etapa 0, care este cea mai favorabilă, până la etapa a IV-a, cea mai avansată. Și acest sistem de organizare, numit după dr. Kanti Rai, ne-a ajutat foarte bine în ultimele decenii. E foarte simplu. Nu necesită testare complicată și oferă multe informații.
Problema este că majoritatea persoanelor sunt ca persoana pe care am descris-o inițial. Ei nu au simptome și se încadrează, să zicem, într-o categorie inferioară. Iar acei oameni, evident, vor să știe cum vor face, care este prognoza lor? Așadar, ne-ar plăcea să reușim să izbucnim acel grup și să oferim informații suplimentare. Și acolo vin niște teste noi de prognostic.
Acum ai menționat unul numit FISH. Deci, acest lucru se referă la privirea la cromozom. Cu o mulțime de leucemii, anomaliile cromozomilor sunt foarte importante în luarea deciziilor de tratament, în determinarea prognosticului. Cu CLL, inițial, într-adevăr nu am putut găsi nici o anomalie definitivă care să ne ofere o bună cunoaștere a bolii, dar aceasta sa bazat pe testarea efectuată pe măduva osoasă.
Avem o metodologie mai recentă, numită FISH , pe care suntem capabili să îl folosim pe celulele sanguine, astfel încât să putem pur și simplu utiliza o mostră de sânge fără a fi nevoie să luăm o mostră de măduvă osoasă. Și folosim sonde foarte specifice care caută anomalii foarte specifice. Un panou tipic ar putea include patru dintre aceste sonde care caută anomalii ale cromozomilor 11 sau 13 sau 12 sau 17. Și ne oferă o mulțime de informații suplimentare despre modul în care pacienții ar putea face în medie, atât în ceea ce privește momentul în care ar putea avea nevoie de inițierea acestora tratamentul și, de asemenea, prognoza globală.
Andrew:
Bine. Deci, la Stanford, unul dintre centrele de conducere, faci în mod obișnuit FISH pe un pacient în stadiu incipient pentru a avea apoi acea discuție cu un pacient cu privire la dacă tratamentul ar trebui să fie mai devreme sau mai târziu sau care ar putea fi cursul bolii pentru ei?
Dr. Coutre:
Facem în general [rulați testele FISH]. Întotdeauna am această discuție cu pacientul. Îți explic ceea ce pot face aceste teste, ce fel de informații ne poate da, dar explic, de asemenea, că în multe cazuri nu influențează neapărat decizia de a trata sau de a nu trata. Acest lucru se poate schimba, și asta face obiectul unor studii clinice recente. Dar cred că trebuie să aveți o discuție informată cu pacientul dvs. despre ceea ce înseamnă această informație înainte de a merge și de a ordona testarea.
Andrew:
Bine. Acum, ați menționat unele dintre aceste diferențe cromozomiale. Cum rămâne cu acest termen, uneori, statutul mutațional al CLL? Unde vine asta și cum îți dai seama?
Dr. Coutre:
Aceasta este o altă categorie foarte importantă în termeni de prognoză. În toți, celulele noastre normale B trec printr-un proces de maturizare. Ei dobândesc anumite mutații care le permit să recunoască ceea ce noi numim antigeni, lucruri străine pentru noi, deoarece ele sunt o parte importantă a sistemului nostru imunitar normal. Așa că este un proces normal. Dar cu CLL ai și aceste celule B, dar există și alte mecanisme care le determină soarta, care determină faptul că acestea nu sunt celule B normale ci fac parte din această leucemie. Putem avea mutații ale genelor de imunoglobulină în aceste celule B, la fel ca celulele B normale și putem avea gene imunoglobulinice nemutate.
Și, deși poate părea contraintuitiv, cei care sunt mutați, în cazul în care aveți o serie de modificări în această gena, au de fapt un prognostic mai bun în medie. Ei tind să meargă mai mult înainte de a avea nevoie de tratament. În timp ce cei care sunt nemultați tind să progreseze mai devreme și au nevoie de tratament mai devreme.
Deci, cum unele dintre anomaliile cromozomiale pot diferenția indivizii de un punct de vedere prognostic, acest statut mutațional ne dă un alt fel de informații. Și, de fapt, statutul mutațional este în prezent considerat a fi probabil cel mai bun predictor al bolii, dar nu este singurul predictor.
Andrew:
Este și starea mutațională determinată de acest test FISH, sau este altceva?
Dr. Coutre:
Nu este. Nu este determinată de testul FISH. Este un alt test efectuat în laborator. Dar acesta este un test mai sofisticat. Acesta nu este un test care este încă disponibil pe scară largă. Unele dintre laboratoarele comerciale majore pe care medicii le trimit deseori pentru a nu oferi acest lucru. De fapt, multe centre academice majore nu oferă această testare încă. Așa cum știm din ce în ce mai mult despre acest lucru și importanța acestuia, cred că se va transforma în testele de rutină disponibile medicilor atunci când încearcă să-și administreze pacienții.
Andrew:
În ultimul an sau doi, pacienții cu CLL au auzit acest termen, ZAP-70, și se încearcă să existe anumite teste și standarde care apar pentru asta. Ce este ZAP-70? Care sunt testele pentru aceasta? Sunt fiabile? Și atunci o să punem toate astea împreună, dacă vreți, Dr. Coutre, și să întrebați cum faceți determinări cu privire la ce să faceți? Coutre:
Aceasta este categoria a treia. ZAP-70 este, de asemenea, un marker al celulelor, numit proteine asociate zeta. Interesant, în normale, nu se găsește în celulele B, dar se găsește în limfocitele T. Dar în CLL-ul celulelor B, puteți vedea o creștere a expresiei acestui marker la unii pacienți.
A fost descoperită inițial deoarece oamenii încearcă să găsească ceva mai ușor de testat, corelat cu starea mutațională. Deoarece testarea mutațiilor a fost mai dificilă, au vrut un test mai ușor. Iar ZAP-70 se poate face prin citometria de flux. Așadar, vă puteți imagina inclusiv când faceți testarea inițială a unui pacient.
Problema este, deci, că într-adevăr nu este încă pregătită pentru prima dată. Au existat unele dificultăți tehnice în obținerea unor rezultate robuste pe care le puteți avea încredere. Deci, chiar dacă acest lucru este disponibil pe scară largă și puteți să o comandați și să obțineți un rezultat, cred că trebuie să fim puțin sceptici în privința acestui rezultat. De fapt, aș fi ezitant să folosesc ZAP-70 ca unic motiv pentru a începe tratamentul la un pacient, de exemplu.
Andrew:
Vreau să vă întreb despre un termen pe care îl auzim și noi, p53. Ce înseamnă asta?
Dr. Coutre:
Deci, p53 este ceea ce se numește o gena de suprimare a tumorii și știm că acest lucru joacă un rol foarte important într-o serie de tipuri diferite de cancer, nu doar CLL. Este prezentă pe cromozomul 17 și astfel una dintre anomaliile pe care le putem detecta cu FISH este ștergerea unei porțiuni a cromozomului 17. Și se întâmplă să fie acolo unde este localizată gena supresoare tumorale, p53. Deci, aceasta poate elibera un mecanism de control al bolii, făcând progresul, făcând-o mai activă, dacă doriți. De fapt, această absență a p53 sau ștergerea unei porțiuni a cromozomului 17 pe care o putem testa cu FISH este considerată un factor de prognostic mai rău.
Andrew:
La Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) ), care a fost destul de recent - vă alăturați celorlalți experți CLL din întreaga lume și spuneți: "Bine, avem aceste teste". Avem anumite care credem că ne dau multe informații. Când luăm totul împreună, ce facem cu informațiile? Tratăm unii mai devreme sau mai așteptăm până când vor ajunge într-o etapă ulterioară? Coutre:
Abordarea tradițională pentru pacienții anteriori, astfel încât cei care nu au simptome în stadiul inferior, se bazează pe studii clinice care arată că tratamentul cu medicamentele pe care le aveam la dispoziție atunci - de exemplu, chlorambucil, față de așteptarea până când cineva au progresat și apoi au tratat - nu au avut nici o diferență. Oamenii nu trăiau mai mult, chiar dacă i-ați tratat mai devreme. Dar s-ar putea argumenta că, poate, era doar pentru că nu era un medicament deosebit de bun.
Există acum doi factori. Avem medicamente mai bune, combinații mai bune. Și în al doilea rând, avem teste mai bune. Acești factori prognostici ne vor permite să identificăm subgrupuri de indivizi care nu pot identifica cine ar beneficia de tratamentul anterior. De fapt, acest lucru este subiectul unor studii clinice recent lansate și al unui studiu clinic amplu care va începe în SUA. Așadar, vom revedea această problemă de supraveghere și așteptare pentru pacienții care nu au simptome .
Toată lumea va fi testată pentru acești factori de prognostic. Și, de exemplu, în studiul din S.U.A., dacă un pacient are profilul de imunoglobulină nemutuit, vor fi eligibili. Ei vor fi apoi randomizați să folosească abordarea tradițională de urmărire și așteptare sau tratamentul precoce cu combinația a două medicamente pe care le folosim pentru tratarea pacienților cu LLC
Andrew:
Care sunt aceste medicamente în acest studiu?
Dr. Coutre
:
Una dintre acestea este medicamentul pe care l-ai menționat, Fludara sau fludarabina. Și al doilea este un anticorp monoclonal numit rituximab. Așa că această combinație a fost utilizată pentru a trata pacienții și va fi testată în acest studiu.
Și ne putem imagina că probabil pacienții au unele dintre aceste alte anomalii care vor beneficia într-adevăr de această intervenție timpurie. Dar avem nevoie de aceste răspunsuri și cred că, din fericire, avem acum instrumentele necesare pentru a obține aceste răspunsuri.
Andrew:
Dr. Coutre, ai menționat că ai acum o gamă mai largă de tratamente, inclusiv noi tratamente aprobate pentru CLL dincolo de clorambucil sau Leukeran. Ce sunt acelea? Care sunt unele dintre combinațiile dvs. dincolo de fludarabina și Rituxan [rituximab] la care te uiți?
Dr. Coutre: Ei bine, avem un al doilea anticorp monoclonal numit alemtuzumab, care este folosit în mod tradițional pentru pacienții cu boală recurentă, care au eșuat în alte terapii. Aceasta începe să fie privită atât în combinație cu medicamente precum fludarabina, cât și ca parte a tratamentului anterior pentru boală. De asemenea, începem să aflăm că poate exista o diferență în modul în care pacienții răspund la diferite medicamente pe care le utilizarea pe baza unor teste pe care le-am discutat deja. De exemplu, cei care au ștergerea cromozomului 17, pierderea genei supresoare, p53, pot răspunde mai bine la unii dintre agenții noștri față de alții.
Deci începem să aflăm că putem să arătăm puțin mai mult atent la pacienti si sa fie putin mai inteligent nu numai cand sa inceapa terapia, dar si ce medicamente sa alegi pe baza unor din aceste caracteristici.
Andrew:
Vreau doar sa mentionez audienta noastra am inregistrat de asemenea interviu după această întâlnire a Societății Americane de Oncologie Clinică cu Dr. Peter Hillmen, un expert CLL din Regatul Unit, unde am discutat tratamentul.
Deci, având în vedere tipul de lucru pe care Dr. Hillmen la studiat și despre ce vorbim cu factori de prognostic, dr. Coutre, se învârte mult mai mult în capul unui pacient. Deci ce conversații ar trebui să aibă cu oncologul lor mai generalist, despre cum se aplică acest lucru?
Dr. Coutre:
Cred că merită o discuție despre factorii de prognostic și ce înseamnă ei, ce fel de informații poate oferi unui pacient, chiar dacă rezultatul final este că vom continua să luăm un ceas și așteptați abordare. Acest lucru este cu siguranță foarte potrivit pentru mulți pacienți. Dar aceste teste de prognostic pot cel puțin să le ofere câteva informații suplimentare despre ce să se aștepte.
Apoi adesea pentru pacienții care au avut anterior tratament unii dintre acești factori pot ajuta un medic să decidă ce sunt cei mai buni agenți de alegere pentru următorul curs de tratament. Și cred că este o zonă care evoluează, precum și că am acumulat mai multă experiență în utilizarea acestor combinații și știind cum pacienții răspund la ele pe baza unor astfel de teste.
Andrew:
Una dintre întrebările pe care am crezut întotdeauna despre cum să începem tratamentul, nu am vrut să am un tratament care să mă împiedice de un proces sau să nu mă fac să fiu un candidat pentru o terapie mai nouă, o terapie mai bună sau o combinație mai bună, care ar putea veni pe drum.
Dr. Coutre:
Pentru majoritatea persoanelor care sunt diagnosticate pentru prima oară, sunt la un nivel inferior și nu au simptome. Și încă nu există nicio justificare pentru tratarea pacientului decât dacă au simptome semnificative sau boala lor se mișcă într-o etapă mai înaltă.
Din fericire - și multe persoane sunt interesate să fie tratate mai devreme - vom avea studiile clinice disponibile pentru examinarea acestei probleme de intervenție timpurie. Deci, cred că va exista o mulțime de entuziasm, nu numai în rândul pacienților, ci și în rândul medicilor oncologi comunitari pentru acest tip de abordare.
Astfel, nu se închide ușa pentru tratamentul ulterior. Când începeți să vorbiți despre tratarea pacienților care au avut anterior tratament, modul de a privi acest lucru este pentru acel individ, care este starea bolii, care este cauza care le provoacă cele mai multe probleme? Sunt probleme cu celulele sanguine? Sunt ganglioni limfatici mari? Și apoi cum putem folosi acești diferiți agenți despre care știm și avem activități diferite în cel mai bun mod posibil pentru a obține răspunsul pe care îl căutăm?
Andrew:
Așa că aduc studii clinice și eu cred că te refereai la asta. Am fost într-un studiu clinic. Cred că a fost o mare diferență pentru mine în procesul FCR. Și sunt sigur că ați fi de acord cu mine că dacă vă putem ajuta prin faptul că suntem în probe potrivite pentru noi, acest fapt poate schimba cu adevărat chipul felului în care tratăm această boală. Coutre:
Absolut. Cred că atunci când te uiți înapoi și întrebați: "Cum am făcut progrese în tratarea acestei boli?" - în mod inevitabil, provine din studii clinice. Mulți oameni se tem de ei. Ei cred că sunt cobai, dar asta nu este adevărat. Obligația noastră este de a proiecta studii clinice care au sens, că oamenii pot fi entuziaști în ceea ce privește participarea, că ei simt că pot beneficia. Și din când în când, cred că am arătat că primim răspunsuri care se dovedesc a fi importante.
Se poate privi înapoi la acele încercări inițiale de așteptare și așteptare. Mi-aș imagina că toată lumea a vrut să fie tratată. Are sens. Esti diagnosticat cu cancer, nu vrei sa fii tratat pentru asta? Dar ceea ce ne-au arătat în acea epocă a fost că mulți pacienți nu au avut nevoie să înceapă imediat tratamentul.
Acum, obligația noastră este să demonstrăm că aceste medicamente mai bune pe care le avem pot avea o diferență la unii pacienți, pot îmbunătăți calitatea vieții și îi poate ajuta să trăiască mai mult.
Andrew:
Dar această determinare este cel mai bine estimată ca parte a studiului clinic. Coutre:
Numai așa, pentru a fi sincer. Este singura modalitate prin care primiti aceste raspunsuri, pentru a putea spune cu adevarat pacientilor nou diagnosticati: "Asta ne-a aratat aceste procese. De aceea facem ceea ce facem, de aceea recomandam acest tratament pentru tine. " Singurul mod în care ne mișcăm într-adevăr câmpul.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, știu că toată lumea mă alătură pentru că te aplaudă pentru munca pe care o faci tu și colegii tăi, atât la Stanford cât și în întreaga lume. Și cred că este un moment extraordinar. Pentru cei care trăiesc cu speranță, sperăm să fie o condiție foarte, foarte lungă. Știu că sper în asta. Faptul că aveți teste mai bune, sperăm să luăm decizii mai inteligente și aveți mai multă cercetare înainte. [Ea] pare foarte încurajatoare. Sunt sigur că ești de acord.
Dr. Coutre:
Categoric. Este un moment foarte interesant acum, cred, sa stiu ca avem cu adevarat mai multe optiuni in tratarea pacientilor. Suntem mai inteligenți în privința modului în care alegem cum să tratăm persoanele. Și cred că este la fel de important să oferim mai multe informații pacienților. Putem oferi pacienților speranța că facem acești pași, că facem progrese.
Andrew:
Ei bine, mulțumesc foarte mult. Vizitatorul nostru a fost Dr. Steven Coutre de la Centrul de Cancer Complicat de la Universitatea Stanford din Palo Alto, California.
Sunt Andrew Schorr. De la toți cei de la HealthTalk, vă dorim ca dvs. și familia dumneavoastră să fiți cei mai sănătoși.
