Dr. David Cohen:
De ani de zile, nu am înțeles cum sa manifestat psoriazisul. Dar, în ultimii ani, se pare că avem o mai bună înțelegere a ceea ce o provoacă. Acum este clar, din studii, că este legată de sistemul imunitar. De fapt, am descoperit, celulele T crescute, care [sunt] o anumită celulă albă din sistemul imunitar, care este crescută la psoriazis, nu numai în piele, ci și în ganglionii limfatici și în sângele periferic la câțiva pacienți cu psoriazis. Este un sistem imunitar hiperactivă sau crescut. Când te uiți la o listă de topicuri pentru psoriazis, vezi că există mai multe opțiuni, inclusiv steroizi topici, creme de vitamina D, gudron etc. De câte ori vezi o listă mare de ar trebui să vă spun că nu există un subiect actual care să funcționeze incredibil de bine sau că nu ar fi o listă cu sute dintre ele. Topicurile sunt utile pentru a ajuta la controlul bolii când este limitată. Există unii pacienți care își pot pune boala în remisie prin utilizarea unui steroid local [cremă cortizonică] sau a unei creme pe bază de vitamina D - mai ales dacă boala lor este foarte limitat la porțiuni mici ale corpului lor și este practic să-l folosiți. Este convenabil. Puteți obține tuburi de ea destul de mult oriunde. Este relativ ieftin și este destul de sigur. Negativele sunt că, dacă acoperiți o mare parte a corpului cu el, nu este așa de convenabil. Nu este foarte clar psoriazisul atât de bine atunci când este larg răspândit și există câteva zone ale corpului pe care este inconvenient să le utilizați - în special scalpul, unghiile, mâinile și picioarele etc. Deci are o utilizare ca adjuvant sau pentru a trata boala ușoară, dar în sine pentru psoriazisul sever, este incomod și lipsește eficacitatea unora dintre celelalte medicamente.
Steroizii topici - dacă sunt utilizați pentru o anumită perioadă de timp în zone sensibile - pot subțire piele și poate provoca vânătăi ușor, vergeturi, atrofie în cazul în care pielea se tunde și se poate rupe cu ușurință. Deci, cu utilizarea prelungită a steroizilor, puteți obține acele modificări ale pielii și unele dintre ele pot fi permanente. Unele dintre celelalte medicamente care nu sunt pe bază de steroizi pot stinge; poate pata pielea; pot provoca inflamarea pielii și acestea sunt toate lucrurile pe care le informăm despre pacienții noștri.
Terapia cu lumină este utilă. Majoritatea pacienților cu psoriazis observă că pielea lor este mai bună atunci când sunt la soare sau în vacanță. Deci, poate fi o combinație de relaxare în vacanță și expunere la soare. Există însă și câțiva pacienți care suferă de psoriazis, care se pot agrava atunci când apar expunerea la soare. Dar majoritatea dintre ele se îmbunătățesc într-o oarecare măsură.
Deci, pacienții știu când merg la un pat de bronzare, de exemplu, ei devin mai buni. Sau dacă se duc la plajă, ei se îmbunătățesc. Există dispozitive medicale asemănătoare medicului pe care le-ați aplicat în cabinetul medicului, care au aplicat radiații ultraviolete pe piele. Unii dintre ei vă cer să luați o pastilă care vă face sensibil la lumină, ceea ce crește eficiența tratamentului. Pe de altă parte, dezavantajele tratamentului cu lumină [sunt] faptul că îmbătrâniți dramatic pielea și cu siguranță vă creșteți riscul de apariție a cancerului de piele. Și oricine utilizează tratament ușor pentru psoriazis trebuie să aibă un control bun al pielii la fiecare șase sau 12 luni pentru a evalua apariția cancerului de piele.
Există diferite forme de lumină pe care le folosim pentru a trata psoriazisul. Unul dintre ele este ultraviolete B, iar celălalt este ultraviolet A. Ultravioleta B este foarte bună [pentru a da un bronz] așa să spun, și un arzător al pielii. Nu trebuie să vă petreceți mult timp într-o cutie de ultraviolete B pentru a vă arde. Poți să te arzi într-un minut sau două de a fi acolo.
Ultravioleta A este o lungime de undă relativ slabă a luminii. Aceasta este în general ceea ce utilizați atunci când mergeți la paturi de bronzare, paturi de bronzare comerciale, unde vă permit să rămâneți acolo până la 20 de minute, deoarece lungimea undei de lumină nu este foarte bună la arderea pielii și provocând o reacție la arsuri la soare . Deci, este puțin mai sigur. Când folosim ultraviolete A în birou, întotdeauna trebuie să folosim o pilulă pentru a vă face soarele mai sensibil, astfel încât ultravioleta A să aibă mai multă eficacitate.
Majoritatea persoanelor care folosesc unități medicale folosesc ultraviolete B sau dacă sunt folosind ultraviolete A, iau o pastilă pentru a le face mai sensibili la soare. Cele mai multe unități de pat de bronzare sunt ultraviolete A în Statele Unite, deoarece sunt mai iertătoare și mai puțin susceptibile de a arde un pacient. Când am vorbit despre a lua o pastilă pentru a vă face sensibil la lumină, numim PUVA. PUVA înseamnă Psoralen, care este ceva ce înghiți că te face sensibil la lumină, iar apoi ultravioleta A este tipul de lumină ultravioletă pe care o aplicăm pielea. Deci, PUVA este cand inghititi o pastila si intrati intr-o cutie de lumina si apoi trebuie sa purtati ochelari speciali pentru 24 de ore dupa aceea pentru a va proteja ochii de soare si lumina.
Treceti printr-o serie de tratamente câteva luni pentru a încerca să vă puneți boala într-o remisie. Adesea, se va întoarce în cele din urmă dacă nu mai faceți terapia cu lumină, dar o puteți reduce. Dacă o folosești de trei ori pe săptămână, poți să te duci o dată pe săptămână sau o dată la două săptămâni pentru ao menține, odată ce ai devenit clar.
Dacă ai o cutie de lumină în casă, este foarte convenabil . Nu trebuie să mergi la cabinetul unui medic. Dar când începeți să mergeți la cabinetul medicului pentru a vă lumina, vă încep de obicei de trei sau patru ori pe săptămână și acest lucru este incomod. Există o co-salariu implicat cu a merge la biroul medicului, astfel încât ar putea fi destul de scump. O mulțime de birouri ale medicilor nu au după ore în care puteți merge la ora 9 noaptea când sunteți fără serviciu, de aceea, de obicei, trebuie să vă sfătuim să mergeți la pauza de prânz sau înainte de a munci. Deci nu este foarte convenabil și dacă nu ești un pacient foarte compatibil, probabil că nu vei mai rămâne cu regimul. Cohen:
Înainte de epoca drogurilor biologice, am avut doar o mână de medicamente care par să lucreze pentru psoriazis. Toate acestea sunt limitate de anumite toxicități. Deci, în funcție de alegerea dvs. - în funcție de vârsta pacientului, dacă doriți să rămâneți gravidă, dacă aveți boală hepatică preexistentă - poate să nu vă alegeți un anumit medicament din cauza profilului de efect secundar. Cel mai vechi tratament, și cel mai recunoscut, este metotrexatul. A fost în jur de la anii 1950 și este un medicament eficient pentru a clarifica psoriazisul - și este relativ ieftin. Cu toate acestea, pe termen lung, sa demonstrat că are unele probleme cu cicatrizarea hepatică și toxicitatea hepatică. Deci, dacă sunteți o persoană care are hepatită sau băuturi ocazional, puteți avea unele probleme cu ficatul dvs.
Toate aceste medicamente, aceste medicamente sistemice, vă pot afecta sistemul imunitar și vă pot face mai predispuși la infecții, de asemenea. Metotrexatul este probabil cel mai vechi afară. Trebuie să te uiți la ficat. Nu poți fi pe nedefinit. Dacă sunteți pe el pentru o perioadă lungă de timp, trebuie să aveți o biopsie hepatică pentru a vă asigura că nu este cicatrizarea ficatului. Este ieftin. Lucrează. Nu toată lumea o poate tolera pe stomac, deoarece o mulțime de oameni se simt puțin greați sau obosiți în ziua în care iau pilula o dată pe săptămână. Celălalt medicament este ciclosporina. Acesta este un medicament pentru transplant care a fost dezvoltat pentru transplant de rinichi, transplant de inima, transplant de ficat. Și numai recent, în ultimii ani, a fost aprobat pentru psoriazis. Cred că majoritatea dermatologilor o folosesc pentru reparații rapide pe termen scurt atunci când psoriazisul se aprinde pentru că nu are o siguranță bine stabilită pe termen lung. Poate provoca hipertensiune arterială. Acesta vă poate afecta rinichii și vă poate pune la risc pentru infecții și poate chiar crește riscul de apariție a cancerului, cum ar fi limfomul, mai târziu în viața acestuia. Datorită profilului efectului secundar, acesta este folosit pe termen scurt pentru a pune oamenii sub control în timp ce trecem la un medicament mai sigur, pe termen lung.
Acum, psoriatanul este în familia medicamentelor retinoid similare cu un medicament acnee numit Accutane. Este un medicament pe bază de vitamina A pe care îl [luați] pe gură. Nu este absolut permisă în nici o femeie cu potențial de sarcină. Odată ce ați luat-o, nu veți reuși niciodată să rămâneți gravidă din nou, deoarece poate fi în sistemul dumneavoastră și poate provoca malformații congenitale. Nu cred că o folosește nimeni în vîrstă fertilă, ceea ce limitează persoanele pe care le poți folosi. Eficacitatea psoriazonei este, de obicei, mai bună pentru pustuloza palmară sau plantară, ceea ce înseamnă că psoriazisul cu pustule pe mâinile și picioarele. Nu funcționează ca și terapia unică pentru placa de piele. Este adesea combinat cu terapia cu lumină pentru a spori eficacitatea psoriazonei. Trebuie să aveți monitorizare de laborator, inclusiv funcțiile hepatice verificate pe ea, precum și dacă aveți o problemă cu colesterolul sau trigliceridele. Aceștia pot merge din medicină. Ea are și multe efecte secundare neplăcute, inclusiv buzele uscate; uneori vărsarea părului; uneori, cantități extraordinare de peeling al pielii.
Biologicii sunt orice proteină care derivă dintr-un animal, plantă sau om pentru a trata boala umană. Asta înseamnă un mijloc biologic. Și, în esență, deoarece înțelegem imunologia psoriazisului, modul în care sistemul imunitar afectează psoriazisul, există companii care au dezvoltat medicamente pentru a viza căi specifice din sistemul imunitar care sunt responsabile pentru psoriazis. Și ele par să aibă un profil de siguranță mult mai bun în ceea ce privește afectarea organelor sau toxicitatea organelor decât unele dintre medicamentele mai vechi. Practic, defectul imun al psoriazisului este un sistem imunitar cu reacție cu celule T. Și există modalități diferite de a stimula o celulă T. Puteți să-l stimulați direct. Puteți să-l stimulați prin alte celule care eliberează hormoni speciali în sânge - numiți citokine - care pot recruta mai multe celule T la nivelul pielii și provoacă o agravare a bolii. Deci, pe baza mecanismului pe care îl vizați, încercați fie să blocați ceva ce celulele T eliberează, fie să încerce să blocheze celula T sau să distrugă celulele T, care cauzează simptomele psoriazisului.
Există mecanisme diferite pe care le puteți face pentru a inhiba celula T responsabilă de boala psoriazică. Un mod [este acela de a provoca celulele să moară. Un alt mecanism pe care îl puteți utiliza este atunci când celula devine activată, eliberează citokine în fluxul sanguin care recrutează mai multe celule T la nivelul pielii. Puteți bloca aceste citokine. Și apoi calea finală este că puteți împiedica celulele T să iasă din sânge în piele și, de asemenea, dacă ajung în piele, să le împiedice să se activeze în timp ce se află în piele. Cohen:
Amevive a fost primul care a fost aprobat [și] a fost aprobat cu peste un an în urmă, iar oamenii au fost excitați. A fost primul biologic pe care l-am avut pentru psoriazis. A funcționat prin mecanismul de distrugere a celulelor T - unde a provocat moartea celulei T. A trebuit să fie administrată printr-o injecție în mușchi în cabinetul medicului timp de 12 săptămâni, o dată pe săptămână. Și după fiecare injecție, va trebui să se ia un număr de celule T, care reprezintă o măsură a numărului de albe din sânge, înainte de următoarea injecție, pentru a se asigura că numărul de celule T nu a scăzut sub un nivel sigur. Dacă au scăzut sub un nivel sigur, medicamentul trebuia să fie întrerupt. A fost un medicament relativ lent pentru a lucra. Nu ați văzut rezultatele în primele injecții. Veți începe să vedeți rezultatele, dacă aceasta a funcționat pentru dvs., spre sfârșitul celor 12 săptămâni de injecții - sau chiar uneori, la o lună după ce ați terminat injecțiile. Și aproximativ 21% dintre pacienți au obținut rezultate satisfăcătoare sau excelente. Deci, nu ați știut până la câteva luni dacă ați fi unul dintre cei care au răspuns sau nu ați răspuns.
Inițial, ați putea fie să-l injectați printr-o administrare intravenoasă în birou, o împingere rapidă, fie o puteți face intramuscular . Și apoi compania a scos intravenos de pe piață. Ei au descoperit că majoritatea dermatologilor nu s-au simțit confortabil, dând-o ca o injecție intravenoasă, așa că nu credeau că merită să producă în continuare drogul intravenos.
Avantajele au fost că, dacă ați fi fost un răspuns, s-ar putea să mergeți câteva luni, pentru a fi clar, fără nici un tratament ulterior. Dezavantajele sunt că trebuie să veniți la birou în fiecare săptămână timp de 12 săptămâni, trebuie să faceți un test de sânge după ce ați obținut împușcat, deci sunt 12 teste de sânge. A fost relativ lent pentru a vedea un răspuns și nu știați niciodată dacă urmați să răspundeți până la sfârșitul tuturor injecțiilor. Dezavantajele sunt, de asemenea, costul. Acestea sunt medicamente costisitoare.
Problemele de siguranță, ca și în cazul majorității medicilor biologici, reprezintă un risc crescut de infecții. Dacă distrugeți celulele T, în special cu Amevive, vă întrebați dacă aveți un risc mai mare pentru infecții bacteriene sau dacă faceți o infecție dacă vi se întâmplă să o ridicați. În afara riscului de infecție cu Amevive, riscul pe termen lung nu știm cu adevărat că medicamentul nu a fost suficient de lung pentru a determina dacă crește riscul de cancer sau limfom. Raptiva este al doilea medicament care urmează să fie aprobat, oficial , pentru psoriazis. A apărut în octombrie 2003 și este un medicament care funcționează printr-un mecanism diferit. În loc să distrugă celulele T așa cum este Amevive, acest fapt împiedică celulele T să iasă din vasele de sânge în piele. Și dacă ajung în piele sau în ganglioni limfatici, Raptiva îi împiedică să se activeze. Deci, din nou, celula T nu este distrusă de Raptiva.
Raptiva este administrată acasă. Pacientul își injectează o injecție cutanată [subcutanată] o dată pe săptămână acasă, după ce a fost instruită corect în birou cum să o facă. Nu are un test de sânge obligatoriu asociat cu aceasta, dar ele sugerează că în primele două luni [care] pacienții au numărul lor de trombocite verificate. Au existat câțiva pacienți care au scăzut numărătoarea trombocitelor și au avut o problemă cu sângerări sau doar un număr scăzut de trombocite. Deci, ei cer să monitorizăm periodic acest lucru la începutul tratamentului. Și dacă nu există o scădere a numărului de trombocite, pacientul nu trebuie să aibă o monitorizare atât de frecventă a sângelui. Are un clearance destul de bun și funcționează relativ repede. La acei pacienți care urmează să răspundă, vor observa un răspuns la fel de repede ca o lună de utilizare, după patru injecții.
Un lucru pozitiv este că [pacienții] își dau o injecție acasă, care evită să vină la medicul și trebuie să plătească pentru o vizită de birou. Un lucru pozitiv este că funcționează rapid. Dacă sunteți un respondent, veți ști că într-o lună sau două luni, dacă răspundeți. Negativele sunt costul, ca și în cazul tuturor biologilor. Negativ este că trebuie să monitorizați numărul de trombocite, deci există câteva teste de sânge implicate în acest lucru. Și, din nou, aceleași negative pentru toți biologiștii, ei te pot pune într-un risc crescut de infecție și un risc sporit de a pune în discuție limfomul sau cancerele mai târziu în viața ta, deoarece nu știm încă că datele. La trei luni, este ance-ul] este de 33-35%. Pentru acei pacienti care au fost pe el timp de 24 de luni, [cercetatorii] au vazut ca aproape 50-55% dintre pacienti au eliminat 75% din valoarea initiala. va prezenta îmbunătățiri continue. Costul este scump. Toți biologii rulează aproximativ 1.000 de dolari pe lună. Cohen:
În prezent, Enbrel nu este aprobat oficial pentru psoriazis, dar este foarte aproape de a fi aprobat. Cu toate acestea, a fost pe piață pentru mai mult de șase sau șapte ani acum atât pentru artrita reumatoidă și artrita psoriazică și există o mulțime de dermatologi care au avut experiență cu ea, deoarece pacienții au ajuns pentru artrita lor și au văzut rezultatele bune de compensare pe pielea lor. Așadar, deși nu a fost încă aprobat oficial pentru psoriazis, am avut o mulțime de experiență în folosirea acesteia și am văzut rezultate bune. Nu distruge celulele T sau nu împiedică activarea celulelor T, ci leagă citokină specifică, care este ceva, care este eliberat dintr-o celulă T activată în fluxul sanguin. Citokina este numită factor de necroză tumorală sau TNF, iar Enbrel se leagă de aceasta. Aceste citokine cresc efectiv sistemul imunitar prin faptul că au un efect asupra celorlalte celule imune după eliberare. Ei tind să recruteze mai multe celule imune în zona fie a articulațiilor, fie a pielii, în funcție de boala despre care vorbești.
Modul în care activează Enbrel este o proteină absorbantă care se leagă de factorul de necroză tumorală (TNF), în fluxul sanguin. Prin legarea și neutralizarea acelei citokine, aceasta împiedică creșterea ulterioară a inflamației în cascada inflamatorie pe linie. Dacă acest TNF nu a fost blocat, efectul pe care l-ar avea asupra dumneavoastră ar fi să vă măriți sistemul imunitar în celulele T și să vă agravezi boala, fie că este vorba de artrită psoriazică sau de psoriazis
Este administrată prin injectare, o dată sau de două ori săptămână. Când a ieșit prima oară, sa sugerat să luați o lovitură, la fiecare a treia zi, de două ori pe săptămână. Acum, au făcut un studiu și au constatat că este la fel de eficient dacă luați doar două fotografii [combinate într-o singură fotografie] în aceeași zi și este mai ușor ca pacientul să-și amintească să facă acest lucru. Deci, este o injecție cutanată [subcutanată] pe care pacientul o dă acasă și este învățată în birou cum să facă împușcătura.
Avantajele Enbrel sunt administrarea la domiciliu a unui istoric lung de șase până la opt ani în utilizarea clinică, așa că avem o mulțime de date buni cu privire la aceasta în măsura în care merge siguranța. Ca și în cazul tuturor biologilor, există riscuri crescute de infecții. Au fost infecții grave la unii pacienți care au luat-o, dar acei pacienți au fost și pe alte medicamente imunosupresoare. Aceștia au fost pacienți cu artrită reumatoidă care luau de asemenea metotrexat sau prednison sau cortizon. Și asta vă pune și un risc mai mare pentru infecție. Deci, ei nu erau pacienți cu psoriazis care erau pe această cale ca terapie unică. Deci, monitorizați pentru infecții. Este contraindicată [nu trebuie administrată] la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă activă, care au avut probleme neurologice, cum ar fi scleroza multiplă, dar acestea sunt singurele contraindicații. La cineva care poate este un diabetic al cărui zaharuri sunt foarte mari, ar fi contraindicat. I-aș spune oamenilor să nu o folosească dacă aveți un cancer activ. Dacă tocmai ați fost tratat pentru cancer pulmonar sau cancer de sân sau cancer de prostată și nu știți dacă sunteți într-adevăr vindecat încă și nu ați fost destul de lungi, aș fi ezitat să folosesc unii dintre acești agenți . Prețul, din nou, este de aproximativ 1000 USD pe lună pentru aceste medicamente.
Enbrel funcționează foarte bine pentru un procent din pacienții care o utilizează. Evident, cu orice medicament vor fi cei care raspund, nu vor raspunde, etc. Functioneaza foarte bine pentru pacientii care au artrita psoriazica, precum si artrita; pare să facă într-adevăr articulațiile să se simtă mult mai bine la majoritatea pacienților care o iau. Deci, aveți avantajul de a obține îmbinările mai bine, precum și pielea. Probabil, de-a lungul timpului, între 35 și 50% dintre pacienți vor obține un clearance al pielii cu 75 de Enbrel. Și îmbunătățirea articulațiilor dacă au artrită.
Acum, un alt lucru convenabil despre Enbrel este că este singurul aprobat la copii. Toate celelalte biologici sunt de 18 ani de mai sus, așa că dacă se întâmplă să aveți un copil cu psoriazis sau artrită psoriazică, puteți utiliza Enbrel, este aprobat până la vârsta de patru ani la copii, ceea ce îl pune într-un cadru unic în ceea ce privește aprobarea FDA pentru copii.
Dr. Cohen:
Nu cred că mulți dermatologi au multă experiență cu Remicade. În prezent nu este aprobat pentru psoriazis. Este aprobat numai pentru boala Crohn și poliartrită reumatoidă, astfel încât gastroenterologii și reumatologii au mai multă experiență în utilizarea acesteia. Trebuie administrată printr-o perfuzie intravenoasă de două până la două ore și jumătate. Există reacții alergice care apar în 10 până la 20% dintre pacienții care o iau și trebuie să fiți înființați cu un cartuș de resuscitare în biroul dvs. și să fiți capabil să faceți față unei situații de urgență dacă se întâmplă acest lucru. Remicade este un medicament foarte eficient împotriva psoriazisului în studiile sale. O mulțime de pacienți care o clarifică. De-a lungul timpului, aceasta își pierde eficacitatea deoarece este făcută din anticorpi de șoarece și aveți tendința de a dezvolta imunitate împotriva anticorpilor de șoarece și devine mai puțin eficientă în timp.
Este un blocant TNF foarte puternic. Ca și Enbrel, care este un blocant slab al TNF, acesta este un blocant TNF foarte, foarte puternic. Și în plus față de blocarea TNF, aceasta provoacă distrugerea celulei T. Deci are un dublu mecanism de acțiune. Deoarece distruge celulele T, aveți un risc crescut de infecție și au fost raportate decese din cauza tuberculozei și a altor infecții sistemice la utilizarea Remicade. Remicade este în prezent în studiile clinice de etapă târzie pentru aprobare [pentru tratamentul psoriazisului] și nu știm când va avea loc acest lucru. Eficacitatea Remicade este, totuși, excelentă. Probabil clarifică pacienții mai bine decât orice biologic acolo. Puteți obține o îmbunătățire de aproximativ 70 până la 80% a pielii, care este mult mai bună decât majoritatea biologilor de pe piață cu cel puțin 20%. Aproximativ 80% dintre pacienții care primesc o rundă de Remicade pe cale intravenoasă vor clarifica sau aproape clar psoriazisul.
Cred că biologii devin, în unele birouri, drogul de alegere. Nu sunt potrivite pentru toată lumea. Acestea sunt potrivite pentru pacienții care suferă de o boală severă, dezactivată. Acum, asta nu înseamnă că tot corpul tău trebuie acoperit cu psoriazis. Dacă aveți psoriazis, spuneți-vă pe mâini și lucrați ca medic dentist, de exemplu sau ca un coafor, care poate fi o boală care poate fi dezactivată. Sunteți un tânăr de 16 ani în vârful vieții, întâlniți-vă în liceu și aveți psoriazis pe scalp și pe trunchi și nu doriți să vă scoateți cămașa și impactul dvs. psihologic de viață, care poate fi o boală care dezactivează. Și apoi am pacienți care merg pe jos, 80% din corpul lor acoperit cu psoriazis, și nu-i mai pasă. Deci, este pe o bază individuală cât de extinsă este și cât de mult îți afectează viața.
Dacă vom determina că este extinsă și afectează viața ta, atunci un biologic ar fi un medicament bun de alegere - atâta timp cât tu nu aveți contraindicații [motive medicale pentru care nu ați putut să-l luați] și nu vă împotriviți să vă administrați o injecție. Iar costul poate fi acoperit de asigurare deoarece este foarte scump
, cred că ați sunat la universitățile locale din apropierea orașului dvs. de origine care au programe de dermatologie și de obicei vă pot sfătui ca cel mai apropiat centru care ar putea face studiul. Puteți, de asemenea, să apelați companiile, Amgen, Genetech, Biogen și să le întrebați despre medicii locali din zonă care pot face studii clinice și vă pot oferi o referire la acea zonă.
